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Anforderung Versandmaterial
Anforderung Versandmaterial
Versandmaterial beinhaltet:
Behandlungsauftrag
Versandtüte für die Rücksendung der Probe
Formalinröhrchen mit Umverpackung und bei Anforderung zusätzlich ein Röhrchen für die Leitkeimdiagnostik
Anforderer
*
Patientin
Arztpraxis
Name, Vorname
*
Straße Hausnummer
*
Postleitzahl
*
Stadt
*
E-Mail Adresse
Anforderung Erstuntersuchung
*
ja
nein
Anforderung Kontrolluntersuchung
*
ja
nein
Zusätzliche Leitkeimdiagnostik
*
ja
nein
Formularsprache
deutsch
englisch
Zusendung Versandmaterial
*
ja
nein
Zusendung Flyer
*
ja
nein
Anzahl anzufordernder Versandpakete:
Anzahl anzufordernder Flyer:
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