Anmeldung zum Humangenetischen Board

Zur Anmeldung Ihrer Patienten zum Humangenetischen Board füllen Sie bitte das untenstehende Formular vollständig aus.

Alle relevanten Unterlagen (Arztbriefe, Befunde - bitte auf Lesbarkeit achten) können Sie über den Datei-Upload mitsenden. Dies gilt insbesondere für genetische Befunde und bereits erfolgte genetische Diagnostik. Ohne vollständige genetische Vorbefunde können wir den Vorgang nicht bearbeiten.

Bildgebende Befunde auf CD bitte postalisch zusenden an

Zentrum für Seltene Erkrankungen (ZSE) Jena
Universitätsklinikum Jena
Am Klinikum 1
07747 Jena

Bei Fragen oder Problemen wenden Sie sich bitte telefonisch oder per E-Mail an:

Tel.: 03641 / 9 39 68 07

Vor Anmeldung zum Humangenetischen Board und Einschluss in das Modellvorhaben Genomsequenzierung müssen die folgenden Einverständniserklärungen vorliegen.

Einverständnis nach Gendiagnostikgesetz

Einverständnis zum Einschluss in das Modellvorhaben Genomsequenzierung

Einverständnis zur datenschutzkonformen Nutzung von Patientendaten, Krankenkassendaten und Biomaterialien zur klinischen Forschung (Broad Consent)

Patienteninformation zur Nutzung von Patientendaten, Krankenkassendaten und Biomaterialien zur klinischen Forschung

Anmeldung zum Humangenetischen Board

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Bitte teilen Sie uns Ihre Daten als anfordernde Einrichtung mit:

Klinik bzw. Praxis *

Name Ansprechpartner *

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Faxnummer

E-Mail-Adresse *

Welche Art der Diagnostik benötigen Sie? *

Angaben zum Patienten:

Nachname *

Vorname *

Geburtsdatum *

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ Ort) *

Symptomatik *

Vorläufige Diagnose *

Kassenname *

Versichertennummer *

privat oder gesetzlich versichert *

Angaben zur zweiten zu untersuchenden Person bei Duo-Genom

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ Ort)

Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten

Symptomatik

Vorläufige Diagnose

Angaben zur dritten zu untersuchenden Person bei Trio-Genom

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ Ort)

Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten

Symptomatik

Vorläufige Diagnose

Fragestellung für das Humangenetische Board

Bitte formulieren Sie eine präzise Fragestellung *

Relevante Unterlagen

Bitte beachten Sie: Eine Besprechung im interdisziplinären Humangenetischen Board kann nur erfolgen, wenn alle relevanten Befunde, insbesondere genetische Vorbefunde, vorliegen! *

Einverständniserklärung nach Genomdiagnostikgesetz

Die Aufklärung gemäß Genomdiagnostikgesetz ist erfolgt. *

Die Zustimmung zur Genomdiagnostik gemäß Genomdiagnostikgesetz liegt vor. *

Upload der unterzeichneten Zustimmung nach Genomdiagnostikgesetz (das Formular kann am Anfang der Seite heruntergeladen werden) *

Einschluss in das Modellvorhaben Genomsequenzierung nach § 64e SGB V

Dem Einschluss in das Modellvorhaben Genomsequenzierung hat der Patient bzw. der gesetzliche Vertreter zugestimmt. * *

Upload der unterzeichneten Zustimmung am Modellvorhaben Genomsequenzierung teilzunehmen (das Formular kann am Anfang der Seite heruntergeladen werden) *

Einwilligung zur datenschutzkonformen (DSGVO) Nutzung von Patientendaten zur klinischen Forschung (Broad Consent)

Der Broad Consent wurde dem Patienten bzw. dem gesetzlichen Vertreter vorgelegt und unterzeichnet. Eine zustimmung ist nicht verfplichtend, jedoch eine Unterzeichnung zur Kenntnisnahme des Patienten oder gesetzlichen Vertreters. *

Datenschutz

Einwilligungserklärung nach DSGVO *

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und bin damit einverstanden.

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Bitte beachten Sie: Ohne Mitsenden aller relevanten Unterlagen (Befunde, bereits erfolgte genetische Diagnostik, Arztbriefe, Einwilligungserklärungen, etc.) ist eine Vorstellung im Humangenetischen Board nicht möglich!