Anmeldebogen Post-COVID-Ambulanz

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Anmeldebogen zur Terminvereinbarung in der Post-Covid-Ambulanz

Name und Vorname *

Geburtsdatum *

Adresse *

Rufnummer *

eMail-Adresse *

Hausarzt / Überweiser *

Fragebogen

Ihr Alter *

Wann war die Erkrankung? *

Haben Sie einen Nachweis der Covid-19- Erkrankung? * ja nein

Antikörper? (PCR-Nachweis?) * ja nein

Rauchen Sie? * ja nein

Köpergröße in "cm" *

Köpergewicht in "kg" *

Sind Sie berufstätig? ja nein

Haben Sie Luftnot oder Atembeschwerden? ja nein

Haben Sie Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen? ja nein

Leiden Sie unter Müdigkeit oder Abgeschlagenheit? ja nein

Haben Sie weitere Beschwerden? *

Wenn Sie denken, dass Ihre Beschwerden so schwerwiegend sind, dann bitten Sie Ihren Hausarzt mit uns Kontakt aufzunehmen!

Welche Fachärzte haben Sie wegen der post-COVID-Beschwerden bereits untersucht und/oder behandelt?

Name des Facharzt *

Facharzt für... *

Adresse Ihres Facharzt *

Rufnummer Ihres Facharzt *

eMail-Adresse Ihres Facharzt *

Bitte bringen Sie Ihre Vorbefunde (in Kopie) zum ersten Besuch in unserer Post-COVID-Ambulanz mit.

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