Embolisation der Aa. prostaticae bei Benigner Prostatahyperplasie
von Tobias Franiel und Ulf Teichgräber, Universitätsklinikum Jena
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Klinische Auswahl geeigneter Patienten
Technische Durchführung und Ergebnisse
Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine häufige Erkrankung des älteren Mannes, deren Prävalenz ab dem 40. Lebensjahr um ca. 15% pro Lebensdekade zunimmt. Treten in Folge der BPH klinische Symptome wie irritative und obstruktive Miktionsbeschwerden auf, so spricht man von einem benignen Prostatasyndrom. Bei signifikanten und störenden Beschwerden sollte zuerst eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden (1). Häufig eingesetzte Medikamente zur Therapie der BPH sind Alpha-Blocker und 5α-Reduktasehemmer (2). Zu den Nebenwirkungen einer Therapie mit Alpha-Blockern zählen Kopfschmerzen, Schwindel, Hypotension, Kraftlosigkeit, Schläfrigkeit und retrograde Ejakulation (3). Auch die Therapie mit 5α-Reduktasehemmer geht mit teils erheblichen Nebenwirkungen wie Impotenz, verringerte Libido, Hautausschlag, Brustvergrößerung und Brustschmerzen einher (4). Sollte die medikamentöse Therapie nicht den erwünschten bzw. einen ungenügenden therapeutischen Effekt haben, wird die Indikation für eine chirurgische Therapie gestellt (2). Für eine Prostata mit einem Volumen von ≤ 80ml ist die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) die Methode der Wahl. Für Prostatae mit einem Volumen von 30ml zeigte die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) bei nicht vergrößertem Mittellappen ähnliche Ergebnisse wie die TURP (5). Sollte die Prostata größer als 80ml sein, ist eine offene Prostatektomie den anderen Verfahren vorzuziehen (2). Obwohl die Prostatektomie die besten Ergebnisse hinsichtlich der Reduktion der Symptome erzielt, geht sie mit einem hohen Risiko von über 10% einer transfusionsbedürftigen intra-/ perioperativen Blutung einher (6). Für die TURP ist das Blutungsrisiko geringer und für die TUIP vernachlässigbar. Im weiteren postoperativen Verlauf sind häufige Komplikationen nach einem chirurgischen Vorgehen Inkontinenz, Urethrastrikturen, retrograde Ejakulation und erektile Dysfunktion (5-7). Neuere minimalinvasive Verfahren wie die interstitielle Laserkoagulation, Laserresektion/ -enukleation und Laservaporisation der Prostata sowie die transurethrale Mikrowellenthermotherapie minimieren die Rate der intraoperativen Nebenwirkungen, gehen aber weiterhin mit den typischen Komplikationen eines operativen Vorgehens wie Urethrastrikturen, Inkontinenz und sexuelle Dysfunktionen einher (8, 9). Die Alternative zu einem chirurgischen Vorgehen ist nach erfolgloser medikamentöser Therapie die Embolisation der Aa. prostaticae (PAE) durch einen interventionell tätigen Radiologen.
Klinische Auswahl geeigneter Patienten
Für optimale Ergebnisse der PAE ist es sehr wichtig, die Patienten vor der Therapie klinisch zu evaluieren. Optimal sollte dies in enger Kooperation mit den urologischen Kollegen geschehen, um differentialdiagnostische Ursachen der Miktionsbeschwerden auszuschließen. Hierzu zählen Erkrankungen der Prostata (Prostatitis und Prostatakarzinom), Erkrankungen der Harnröhre (Urethritis, Strikturen, Karzinome) und Erkrankungen der Harnblase (Zystitis, Karzinom, neurogene Harnblasenfunktionsstörung, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie). Im ersten diagnostischen Schritt sollten die Miktionsbeschwerden des Patienten mit Hilfe des International Prostate Symptome Score (IPSS) objektiviert werden. Der IPSS besteht aus sieben Fragen zum Wasserlassen, für die jeweils 0 bis 5 Punkte vergeben werden können. Der Summenscore erlaubt eine Einteilung der Symptome in mild (0 – 7 Punkte), stark (8 – 19 Punkte) und sehr stark (20 – 35 Punkte). Die letzte Frage des Bogens bezieht sich auf die durch die Symptome eingeschränkte Lebensqualität, die mit 0 – 6 Punkten bewertet werden kann. Zusätzlich sollte die erektile und sexuelle Funktion mit Hilfe des International Index of Erectile Function (IIEF) validiert werden, da sexuelle Dysfunktionen häufig mit einer BPH einhergehen (10). Die Größe der Prostata kann durch eine digital rektale Untersuchung und durch einen transrektalen Ultraschall (TRUS) abgeschätzt werden. Genauer ist die Untersuchung im MRT. Diese Untersuchung erlaubt zusätzlich die Detektion eines Prostatakarzinoms bei klinisch suspektem PSA Wert. Prinzipiell sollte bei karzinomsuspekt erhöhtem PSA Wert eine systematische Biopsie der Prostata durchgeführt werden. Im Falle von im MRT detektierten karzinomsuspekten Arealen, sollten diese zusätzlich zur systematischen Biopsie mit Hilfe einer gezielten MRT oder TRUS gestützten Biopsie abgeklärt werden (11). Die MRT Untersuchung im Vorfeld der Embolisation hilft insbesondere Karzinome in der für die systematische Biopsie schlecht zugänglichen anterioren Transitionalzone zu detektieren (12). Die Bestimmung des maximalen Harnflusses (Qmax) und die Restharnmessung sollte dann als letzten diagnostischen Schritt durchgeführt werden. Ein Qmax < 12ml/s (normaler Qmax ca. 25ml/s) weist als Ursache der Miktionsbeschwerden auf eine BPH, während Restharnmengen von mehr als 200ml auf eine Blasendysfunktion als Ursache der Miktionsstörungen weisen (13, 14).
Aus den oben angeführten klinischen Untersuchungen leiten sich empfohlenen Einschlusskriterien und Ausschlusskriterien für Patienten mit geplanter PAE ab. Die Einschlusskriterien umfassen männliche Patienten > 40 Jahre, Prostatavolumen > 30cm3, Diagnose einer BPH mit erfolgloser medikamentöser Therapie seit mindestens 6 Monaten (IPSS > 18 oder QoL > 3 oder beides) oder ein katheterpflichtiger Harnverhalt (14). Zu den Ausschlusskriterien gehören Patienten mit einem Prostatakarzinom, großen Blasendivertikeln, chronischer Niereninsuffizienz, akuter Harnwegsinfekte und unzureichend eingestellter Gerinnungsparameter (14). Ein pathologischer Qmax als alleiniges Einschlusskriterium befürworten wir nicht, da z.B. Werte von < 6 ml/s auf eine Urethrastriktur hinweisen und weiterführend durch ein Urethrozystogramm abgeklärt werden sollten. Patienten mit einem Prostatavolumen von < 30cm3 sind ebenfalls ungeeignet, da die Embolisation zu einer Volumenreduktion der Prostata führt und Volumen von < 30cm3 nahezu normal sind. Im Gegensatz dazu gibt es unserer Meinung nach kein oberes Limit für die Größe. Wir behandelten bereits erfolgreich eine Prostata mit einem Volumen von 180cm3. Vor einer geplanten Embolisation sollte noch die Anatomie der Beckenarterien mit Hilfe einer CT-Angiographie oder MR-Angiographie hinsichtlich der Eignung für ein interventionell-radiologisches Vorgehen untersucht werden.
Technische Durchführung und Ergebnisse
2 Wochen vor der geplanten Embolisation sollte die Prostatamedikation abgesetzt werden & 2 Tage vor und bis zu 10 Tage nach der Therapie sollte der Patient oral mit einem geeigneten Antibiotikum und antiinflammtorisch mit einem NSAR therapiert werden. Unmittelbar vor der Embolisation geben wir dem Patienten eine Schmerzmedikation (WHO Stufe I) und ein Antiemetikum als Kurzinfusion. Nach Einbringen einer Schleuse in die A. femoralis communis und eines Führungskatheters in die ipsi- bzw. kontralaterale A. iliaca interna wird die A. prostatica (PA) mit Hilfe eines Mikrokatheters (2F=0,7mm) und eines dünnen hydrophilen Drahtes beidseits sondiert. Dieser einfache erscheinende Schritt der Sondierung der PA ist jedoch unserer Ansicht nach der anspruchsvollste Teil der gesamten Prozedur. Die exakte Evaluation der Anatomie der pelvinen Gefäße im Vorfeld der Intervention mit Hilfe der CT- oder MR-Angiographie reduziert dabei die Durchleuchtungszeit und ermöglicht das sichere Auffinden der zu sondierenden Arterien. Es ist wichtig zu wissen, dass der Ursprung der PA eine hohe Varianz zeigt. Die PA kann sowohl aus der A. vesicalis inferior (42%), der A. pudenda interna (26%), der A. umbilicalis (15%), der A. iliaca interna (9%), der A. obturatoria (6%) und der A. glutea inferior (2%) entspringen (15). Des Weiteren ist es wichtig zu wissen, dass die Prostata über einen cranialen Ast (anterio-lateral) und einen caudalen Ast (posterio-lateral) versorgt wird (16). In ca. 60% der Fälle entspringen beide Äste aus einer PA und in ca. 40% der Fälle entspringen die Äste unabhängig voneinander (16). Da der craniale Ast hautsächlich die zentralen Anteile der Prostata versorgt, sollte dieser für die Embolisation bevorzugt werden. Der caudale Ast versorgt dagegen hauptsächlich die peripheren und caudalen Anteile der Prostata und kann Anastomosen zu den rektalen und analen Gefäßen haben. Nachdem nun optimalerweise der craniale Ast der PA sondiert wurde, erfolgt die kontrastmittelgestützte Kontrolle der korrekten Lage der Spitze des Mikrokatheters. Wenn hierbei keine Anastomosen zur Blase, zum Rektum, zum Anus und zum Corpus cavernosum zur Darstellung kommen kann die Embolisation des Gefäßes erfolgen. Als Embolisate können Polyvinyl Alkohol (PVA) Partikel oder mit biokompatiblen Polyzene-F beschichtete Hydrogelpartikel mit einer Größe von 200μm bis 400μm verwendet werden. Je nach Bedarf injizieren wir dem Patienten während der Intervention ein niederpotentes Opiodanalgetikum und Sedativum i.v.. Endpunkt der Embolisation ist ein niedriger Fluss bzw. die nahezu Stase des arteriellen Flusses in der A. prostatica. Bei starken postinterventionellen Schmerzen kann dem Patienten bei Bedarf stationär ein niederpotentes Opiodanalgetikum und ein Antiemetikum p.o. gegeben werden.
Nachdem in Tierversuchen gezeigt werden konnte, dass die PAE ein sicheres Verfahren ist und zu einer gewünschten Volumenreduktion der Prostata führt, erfolgten im letzten Jahrzehnt erste Studien am Menschen (13, 17, 18). In der 2013 publizierten und bisher größten prospektiven Studie zur PAE beim Menschen wurde für ein Kollektiv von 255 Patienten gezeigt, dass die PAE in 97,9% der Fälle technisch erfolgreich durchgeführt werden konnte (19). Bei all diesen Prozeduren gab es nur eine große Komplikation einer lokalisierten Blasenwandischämie. Unsere eigenen Erfahrungen des letzten Jahres decken sich mit diesen Ergebnissen. Alle durch uns bisher durchgeführten PAE waren technisch erfolgreich, komplikationslos und führten zu einer Volumenreduktion der Prostata von im Mittel 22%. Definiert man den klinischen Erfolg der Embolisation als Verbesserung des IPSS von mindestens 25% des Ausgangswertes und eine Verbesserung der QoL um mindestens 1 Punkt auf einen Indexwert von 3 (teils zufrieden/ teils unzufrieden) oder besser (überwiegend zufrieden bis ausgezeichnet), so waren 1 Monat nach der PAE 82% der Patienten erfolgreich therapiert (19). Entsprechend der Kaplan-Meier Kurve war die PAE 6 Monate nach der Therapie für 78% der Patienten, 12 Monate nach der Therapie für 75% und 36 Monate nach der Therapie noch für 72% der Patienten klinisch erfolgreich (19). Keiner der embolisierten Patienten war nach der Therapie impotent oder zeigte eine retrograde Ejakulation (19). In den ersten Wochen nach der PAE geben viele Patienten Probleme beim Wasserlassen an. Ursächlich hierfür können lokale entzündliche Veränderungen und die fehlende Einnahme der Prostatamedikation sein (20). Nach ca. 4 Wochen sollten diese Beschwerden sich wieder normalisiert haben. Bei Patienten mit einem Harnverhalt kann der Blasenkatheter im allgemeinen 15 – 45 Tage nach der Embolisation entfernt werden. Kleinere Komplikationen wie Harnwegsinfekte, Balano-prostatitis, Hämaturie und Hämatospermie können bei einigen wenigen Patienten in den ersten Wochen nach der Embolisation auftreten (20). Diese selbstlimitierenden oder mit der entsprechenden medizinischen Therapie schnell kurierbaren Symptome sind wahrscheinlich Folge einer Migration von Embolisationspartikeln über kleinste Anastomosen der PAE in benachbarte Arterien (20).
Die PAE ist eine komplikationsarme minimal-invasive Therapiemöglichkeit von symptomatischen Patienten mit einer BPH und mindestens 6 monatiger erfolgloser medikamentöser Therapie. Die initiale klinische Evaluation der Patienten sollte in enger Kooperation mit den urologischen Kollegen erfolgen, um differentialdiagnostische Ursachen der Miktionsbeschwerden auszuschließen und damit die Grundlage für optimale klinische Ergebnisse zu legen. Die ersten Ergebnisse zeigen eine ausgezeichnete technische Erfolgsrate mit einem klinischen Erfolg von 82% im 1 Monat und 72% nach 3 Jahren (19). Der mögliche Stellenwert der PAE im Gesamttherapiekonzept der BPH ist aufgrund von fehlenden Vergleichsstudien noch unklar. Die PAE ist aber aus unserer Sicht schon heute eine Alternative für Patienten, bei denen eine medikamentöse Therapie erfolglos war und die den chirurgischen Verfahren ablehnend gegenüber stehen.
Literatur
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