Cataract - "Grauer Star"

1. Intrakapsuläre Cataractextraktion (ICCE)

Die Linse wird insgesamt einschließlich der Linsenkapsel aus dem Auge entfernt. Zu diesem Zweck ist ein relativ großer Schnitt im Bereich der Lederhaut/Hornhaut (8-10mm) notwendig. Die Linse wird mit einem Kältestift eingefroren und komlett entfernt.
Eine künstliche Linse muß entweder in die vordere Augenkammer (Vorderkammerlinse) eingesetzt werden oder sie wird hinter die Regenbogenhaut in die Hinterkammer geschoben. Dann muß sie jedoch mittels Naht an der Regenbogenhaut oder an der Lederhaut befestigt werden.
Vorteile: Die Operationsmethode ist mit relativ gerigem operationstechnischen Aufwand möglich.
Nachteile: Da die Linse komplett entfernt wird, entsteht eine Verbindung zwischen vorderer Augenkammer und Glaskörperraum. Die Stabilität des Glaskörpers wird gestört und das Risiko einer Netzhautablösung steigt um etwa 6-8%.
Aufgrund der fehlenden hinteren Kapsel können entzündungsfördernde Substanzen aus der vorderen Augenkammer in den Glaskörperraum gelangen und somit eine entzündliche Reaktion der Netzhaut verursachen (cystoides Maculaödem).
Diese Methode wird dann durchgeführt, wenn der Aufhängungsapparat der Linse (Zonulafasern) stark gedehnt und gelockert ist und die Linse im Auge verrutscht ist. Dies tritt bei bestimmten Bindegewebserkrankungen (Marphan-Syndrom) auf. Da die Operationsmethode einfach und mit geringem technischen Augwand möglich ist, kann sie sehr günstig zur Behandlung des Grauen Stars in Ländern der dritten Welt eingesetzt werden.

2. Extrakapsuläre Cataraktextraktion (ECCE)

Bei der ECCE wird die vordere Linsenkapsel schlitzförmig eröffnet und dann der Linsenkern ohne Zerkleinerung aus dem Auge entfernt. Die Rindenanteile der Linse werden abgesaugt. Der Kapselsack verbleibt als Halterung für die künstliche Linse im Auge. Für die ECCE ist eine relativ große Eröffnung des Augapfels (mindestens 7mm) erforderlich.
Vorteile: Da der Linsenkern ohne Zerkleinerung aus dem Kapselsack entfernt wird und während der Spülung die vordere Linsenkapsel noch vorhanden ist, schont dieses Verfahren die Hornhaut. Desshalb wird die ECCE bevorzugt bei bereits fortgeschrittenem Grauen Star mit bereits sehr dickem und hartem Linsenkern bzw. bei vorgeschädigtem Hornhautendothel angewendet. Für die ECCE ist ebenfalls ein sehr geringer technischer Aufwand erforderlich.
Nachteile: Der relativ große Schnitt muß mittels Naht verschlossen werden. Die Naht führt eine Zugwirkung auf die Hornhaut aus und bewirkt eine etwas stärkere Hornhautkrümmung. Diese bildet sich jedoch nach einigen Wochen bis Monaten zurück.

3. Phacoemulsifikation (Phaco)

Bei der Phacoemulsifikation wird der Linsenkern nicht komplett sondern zerteilt und aufgelöst abgesaugt. Die Zerteilung erfolgt mittels Ultraschall (klassisches und herkömmliches Phacoverfahren) bzw. mit Laser (YAG-Laser und Er:YAG-Laser). Bei der Phaco sind kleinere Schnitte in den Augapfel erforderlich.
Vorteil: Die Operation kann über einen Schnitt von 3,5mm erfolgen. Dieser wird möglich durch den Einsatz von faltbaren künstlichen Linsen. Durch den kleineren Schnitt entsteht eine kleinere Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) nach der Operation. Es ist früher möglich, eine Brille anzupassen bzw. der beruflichen Tätigkeit und gewohnten häuslichen Arbeiten nachzugehen.
Ultraschall-Phaco: Bei der klassischen Ultraschall-Phaco wird der Linsenkern mittels Ultraschall "zertrümmert" und gleichzeitig abgesaugt. Durch die Ultraschallwirkung können gewisse Turbulenzen eine Schädigung der Hornhaut verurachen. Desweiteren tritt bei einer längeren Ultraschall-Phaco eine deutliche Wärmeentwicklung im Bereich des Ultraschallapplikators auf. Bei harten Kernen und längerer Phacozeit können diese Wärmeschädigungen von Bedeutung sein.
Laser-Phaco: Die Laser-Phaco ist ein neues Verfahren. Die Zerkleinerung des Linsenkerns erfolgt mittels Laser. Die beste Wirkung wird mit einem Erbium YAC-Laser erreicht (Wellenlänge 2,94µm).
Vorteile der Laser-Phaco sind eine deutlich geringere Wärmeentwicklung und weniger Turbulenzen als bei der Ultraschall-Phaco. Bei Anwendung des Lasers kann die Operation über noch kleinere Schnitte erfolgen. Die Zerkleinerung kann besser gesteuert werden.
Nachteil: Andererseits bleibt das Verfahren zur Zeit auf weichere Linsenkerne beschränkt.

Die Unterscheidung der künstlichen Linsen kann nach dem Implantationsort, nach dem Linsenmaterial sowie nach den zum Tragen kommenden optischen Prinzipien und Eigenschaften erfolgen.

nach dem Implantationsort:

a) Vorderkammerlinsen (VKL)

Vorderkammerlinsen (VKL) werden in die vordere Augenkammer, also vor die Regenbogenhaut eingesetzt. Die Linse wird dort mittels Bügel in dem Kammerwinkel gehalten. Die Wahl einer Vorderkammerlinse erfolgt gelegentlich dann, wenn der Kapselsack nicht intakt ist und somit keine Linse halten kann. Nachteile der VKL bestehen darin, daß die Linse einerseits, aber auch der die Bügel eine Störung der Augenwasserzirkulation verursachen können und ein Grüner Star entstehen kann. Wenn eine solche Linse von innen her die innerste Hornhautschicht berührt, wird diese verletzt und die Hornhaut kann sich eintrüben. Diese Gründe veranlasen viele Operateure, diese Linsen nicht mehr einzusetzen.

b) Irisgetragene Linsen (Iriscliplinsen)

Irisgetragene Linsen sind mit kleinen Bügeln und Antennchen in der Pupille an die Regenbogenhaut festgeklemmt. Diese Linsen wurden verstärkt in den 70er bis 80er Jahren - vor allem in den neuen Bundesländern - eingesetzt. Auch bei diesen Linsen wird häufig eine Verletzung und Zerstörung der Hornhaut beobachtet. Sekundäre Druckanstiege sind nicht so häufig wie bei der Vorderkammerlinse. In den letzten Jahren wurden viele dieser Linsen gegen eine Hinterkammerlinse ausgetauscht, um eine weitere Zerstörung der Hornhaut zu verhindern. In Deutschland werden diese Linsen nicht mehr implantiert.

c) Hinterkammerlinsen (HKL)

HKL werden hinter die Regenbogenhaut implantiert. Die günstigste Position ist der Kapselsack der Linse. Wenn der Kapselsack defekt oder locker ist, ist eine Positionierung vor die vordere Kapsel möglich. Wenn kein Kapselsack vorhanden ist, wie z. Bsp. nach ICCE, dann muß die Linse zusätzlich durch zwei Nähte fixiert werden. Sie wird dann entweder an der Regenbogenhaut oder an der Lederhaut angenäht. Die Positionierung der Linse hinter der Regenbogenhaut kommt dem normalen Aufbau des Auges am nächsten. Komplikationen wie Anstieg des Augendruckes oder Schädigung der Hornhaut treten eher selten auf.

nach den Linsenmaterialien:

a) Polymethylmethacrylat = Plexiglas (PMMA)

PMMA ist das klassische Linsemmaterial für Intraoculare Linsen. Die erste Linse aus PMMA wurde 1949 durch Harald Riddlay implantiert. Man hatte damals erkannt, daß Plexiglassplitter bei Piloten im 2. Weltkrieg von Cockpits abgestürzter Flugzeuge reizfrei in die Augen der Piloten einheilten.
Die heutigen Linsen sind sehr viel kleiner und dünner geworden. Der Durchmesser beträgt etwa 6mm, die Dicke 0,5mm. Die kleinen Bügel haben einen Durchmesser zwischen 12und 14 mm und dienen der Halterung.
PMMA-Linsen sind formstabil. Man benötigt einen größeren Schnitt, um sie in das Auge eizuführen. PMMA wird als Linsenmaterial für Vorder- und Hinterkammerlinsen verwendet.

b) faltbare Linsen

Um die Operation durch einen kleinen Schnitt ausführen zu können, wurde nach faltbarem Linsenmaterial gesucht, welches sich im Auge entfaltet und dort formstabil implantiert werden kann. Solche Linsenmaterialien sind Silikon und Acryl.
Acryl hat einen hohen Brechungsindex. Dadurch ist die Linse etwas dünner als Silikonlinsen. Faltbare Linsen werden ausschließlich zur Implantation in die Hintere Augenkammer hergestellt.

nach optischen Prinzipien und Eigenschaften:

a) Monofokallinsen

Die meisten künstlichen Linsen erzeugen einen Brennpunkt. Diese werden als Monofokallinsen bezeichnet. Die Berechnung einer solchen Linse erfolgt auf einen bestimmten Brillenwert. Es muß prinzipiell eine Mehrstärkenbrille oder eine Brille für die Ferne oder Nähe getragen werden.

b) Multifokallinsen

Multifokallinsen erzeugen mehrere Brennpunkte, mindestens einen für die Ferne und einen für die Nähe. Diese Linsen werden auf einen Brillenwert null für die Ferne berechnet. Der notwendige Nahzusatz für das Lesen entspricht dem zweiten Brennpunkt. Mit diesen Linsen kann man sowohl in die Ferne scharf Sehen als auch in der Nähe scharf Sehen. In der Regel ist zu über 80% des täglichen Lebens keine Brille erforderlich.
Es gibt zwei optische Prinzipien, mehrere Brennpunkte zu erzeugen.

Diffraktion:

• Auf der Rückfläche der Linse befinden sich konzentrische Rillen. Diese bewirken eine Lichtbeugung und Interferenzerscheinungen in deren Folge der zweite Brennpunkt entsteht.

Refraktion:

• Diese Linsen weisen fünf konzentrische Zonen mit unterschiedlicher Brechkraft auf - drei Zonen sind für die Ferne gewichtet, haben also eine geringere Brechkraft, zwei Zonen sind für die Nähe, haben also eine höhere Brechkraft.

Für beide Linsen sind die Prinzipien insofern gleich, daß die Bilder immer gleichzeitig vorhanden sind, jedoch nur das fixierte Objekt wahrgenommen wird. Auf der optischen Bank kann man für diese Linsen eine Kontrastreduktion um etwa 50% messen. Durch die nervale Verschaltung und das Gehirn wird diese Kontrastreduktion aufgehoben.
Diese Linsen sind besonders für relativ junge und aktive Patienten geeignet. Es sollten möglichst keine anderen Erkrankungen außer dem Grauen Star vorhanden sein.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten das Auge durch Schnitte zu eröffnen. Bis heute werden speziell geschliffene Diamantmesser verwendet. Nach der Lage des Schnittes können verschiedene Schnitte unterschieden werden:
- Schnitt durch die Lederhaut = skleraler Schnitt
- Schnitt durch die Lederhaut und die Hornhaut = corneoskleraler Schnitt
- Schnitt durch die Hornhaut = cornealer Schnitt
Die Schnitte können verschieden angelegt werden.

Tunnelschnitt
Bei der Phacoemulsifikation, welche die häufigste Methode der Staroperation darstellt, wird in der Regel ein Tunnelschnitt präpariert. Dieser Tunnelschnitt wird als corneoskleraler Tunnel (2mm Lederhaut und 2mm Hornhaut) angelegt.

Stufenschnitt
Bei der ECCE-Technik wird in der Regel ein Stufenschnitt präpariert. Diese Schnittführung verheilt schnell. Der Stufenschnitt verläuft auch teilweise in der Lederhaut und teilweise in der Hornhaut.

Direkter Schnitt
Beim direkten Schnitt wird mit einem Schnitt der Zugang zur vorderen Augenkammer geschaffen. Diese Schnittführung kommt heute gelegentlich bei voroperierten Augen zur Anwendung.